Wieder einmal hat der Nerdfallmedizin Blog wild gepostet und ein wichtiges Thema auf eine Seite DinA4 zusammengefasst. Munter teilen solche Artikel dann die Arbeitsgemeinschaften von Notärzten wie AGNN unkommentiert und geben dieser 45 Sekunden Wissenschaft quasi den Ritterschlag. Das Thema „Peer Review“, d.h. andere Experten lesen gegen – Fehlanzeige.
Lesen wir oder verstehen wir auch?
Ich meine, dass die Aufnahmefähigkeit unseres Hirnes in den letzten Jahren deutlich begrenzt wurde. Selbst Youtube ist für viele schon zu heftig, da müssen es TikToK Videos sein, die das Leben erklären, auf wenige Sekunden verkürzt. In diese Bresche springen auch die Nerdfallmediziner gerne mal. Jetzt musste ich z.B. wieder lesen, wie man sich selbst ohne wissenschaftliche Quellen einen eigenen Thoraxtrauma Algorithmus gebastelt hat. Damit angefangen, dass jetzt der „Spannungspneu die größte unmittelbare Gefahr beim Thoraxtrauma“ sei. Quellenangabe? Braucht Donald Trump Quellenangaben? Immerhin werden lustige Männchen vom Rippenspreizer abgebildet.
Wie einen Spannungspneu erkennen? Die Diagnostik mit Ultraschall im Schockraum wird explizit erwähnt, geschickt so formuliert, dass der Laie nicht erkennt, dass hier im Sono gar nicht zwischen Spannungs- und normalem Pneu unterschieden werden kann. D.h. die Diagnose „Spannungspneu“, eine klinische Diagnose mit bestimmten Zeichen wie Venenstauung, Rückflussproblem, Relativer Volumenmangel, EKG Veränderungen usw ist nicht so leicht zu stellen. Weil man untersuchen muss. Nur mit dem Sono auf den Thorax gehalten, Seashore Signs finden und dann? Dann nach weiteren Problemen suchen? Oder dann gleich drainieren? Ein kurzes Eingehen auf diese Thematik ist doch das A und O der Notfallmedizin: Wann muss ich schnell entlasten? Was erwartet jemanden im Verlauf der nächsten Minuten?
Damit gehe ich direkt auf den nächsten Kritikpunkt über: Die „Needle Punction“! Die einfache Thoraxdrainage ist der Punktion deutlich überlegen. D.h. die Nerdfallmediziner raten zu einer schlechteren Therapie, wenn der Thorax entlastet werden soll. Respekt! Muss man sich erst mal trauen. Ohne Quellenangabe ist das auch einfach. Hier ist meine mit weiteren Links im Text:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4291327/
Das ist leider nicht das erste Mal, dass solche Themen bei Nerdfallmedizin maximal verkürzt werden. Es geht hier aber um Menschenleben. Man kann das Thema nicht verkürzen, ich muss (liebe BFler, verzeiht meine langen vierstündigen Fortbildungen) meine Kolleginnen und Kollegen aus- und fortbilden, damit sie in den 180 dringenden Sekunden auf der Strasse wissen, was ich jetzt will. Das Ziel ist nicht die Thorakotomie, aber die Lösung. Und es bedarf nun mal viele Stunden Erfahrung in Notaufnahmen, um das erklären zu können, was so viele Veröffentlichungen immer wieder bestätigen und was seit 2015 Standard ist: Dem traumatischen Herzstillstand liegt in den meisten Fällen mehr zugrunde, als man mit einer einfachen Nadelpunktion lösen kann. Wenn dadurch dann wichtige und richtige Therapien verzögert werden, dann ist das ein Kunstfehler. Wenn ein Notfallsanitäter dadurch Therapien wie Hypoxymanagement verzögert, kann er bei Fehlen einer Berufshaftpflichtversicherung in sehr arge Probleme kommen. Welcher ärztliche Gutachter wird da für den Notfallsanitäter Partei ergreifen, wenn entgegen wissenschaftlich aktuell bewiesener Standards gehandelt wurde? Die Nachalarmierung verzögert, weil man eine Nadelpunktion versucht hat?
Mein Tip: Nerdfallmedizin lesen, genau das Gegenteil als richtig vermuten und in wissenschaftlichen Veröffentlichungen bzw. ERC Guidelines von 2015 sich bestätigen lassen.
Schlusswort
Und wer richtig interessiert ist und Englisch kann: Dr John Hinds, der Motorrad Rennarzt hat bei Youtube einen langen und perfekten Vortrag. Merken und Tag im Kalender markieren: Ich empfehle einen Anästhesisten als Trauma Vorleser. Leider hat ihm die Liebe zum Rennen das Leben gekostet.
Bleibt gesund, wir sehen uns auf der Straße oder Notaufnahme.
Notarzt.pro Blog 
Sagen se mal: Dafür dass hier ein Verstorbener schreibt, steht hier ziemlich viel Unsinn der so nicht im Artikel steht. Plus einer nicht zu verachtenden Anteil an Verbalinjurien…
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Noch lebe ich. Hier schreibt kein Verstorbener.
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Abgesehen davon, dass die Art des obigen Artikels teilweise schon etwas unter die Gürtellinie geht, möchte ich auch aus sachlicher und fachlicher Sicht einige Anmerkungen hinterlassen.
Quellangaben sind im Blogbeitrag sehr wohl vorhanden. Der Spannungspneumothorax dürfte, zumindest in der notfallmedizinischen Akutphase, tatsächlich das primär und auch zeitlich dringendste Problem des Thoraxtraumas darstellen. EKG Veränderungen als diagnostisches Tool für dieses Krankheitsbild würde ich gerade von einem Chirurgen als aller letztes fordern. Die anderen Zeichen wie JVD oder massive Hypotonie bishin zum Kreislaufversagen als Folge der Einflussstauung werden in meiner Erfahrung einer Atemnot folgen welche bereits auf einen Spannungspneu hinweisen und evtl eine Entlastung rechtfertigen kann bevor es zum Kreislaufversagen kommt. Die ärztlichen Kollegen von Nerdfallmedizin ziehen in keinster Weise eine schlechtere Therapie der besseren vor (wie von Ihnen behauptet). Sie verweisen auf die akute Durchführung einer Nadeldekompression gefolgt von einer zeitnahen Minithorakotomie um Zeit für diese zu gewinnen (Material muss ja auch erst mal gerichtet werden); außer man beschränkt sich auf eine Fingerthorakostomie welche aber auch Zeit in Anspruch nimmt. Dieses Vorgehen entspricht allen gängigen Kursformaten (ATLS, PHTLS, ITLS, TECC).
Ich muss Ihnen Recht geben, dass die Ursachen eines TCA meist nicht alleine durch eine Nadeldekompression zu beheben sind. Wenn ich den letzten Absatz Ihres Blogbeitrages richtig interpretiere regen Sie an bei einem TCA mit V. a. Spannungspneu (davon ist in solch einem Fall immer auszugehen) vor einer Nadeldekompression den NA nachzufordern, da der Patient sonst Schaden nimmt und der NotSan in haftungsrechtliche Schwierigkeiten kommen könnte. Abgesehen davon dass eine RTW Besatzung immer noch aus zwei Personen besteht, wovon eine den NA nachalarmiert und der andere parallel die Nadeldekompression durchführen kann, würde ich behaupten dass ein dann nach vermutlich frühestens 10 – 15 eintreffender, nachalarmierter NA bei unterlassener Entlastung eines Spannungspneus als Ursache für einen TCA den Patienten auch nicht mehr retten wird, da ein sich in der Füllung gehindertes Herz auch bester CPR keinen Auswurf produzieren wird. Die Ursachen eines TCA sind, wie Sie angeführt haben, vielschichtig; müssen aber durch das jeweils vorhandene und dann evtl. aufgestockte Personal in Teamarbeit zeitnah und parallel nach den jeweils vorhandenen Möglichkeiten angegangen werden. Die Clamshell Thorakotomie stellt sicher nicht das Ziel dar, kann aber in speziellen Fällen eine Lösung darstellen. Hierzu müsste aber erst einmal diese Maßnahme in den ärztlichen Reihen durchweg akzeptiert, gelehrt und auch durchgeführt werden. Bis dahin sehe ich noch einen weiten Weg; werden doch heute noch eine nicht geringe Anzahl des von Ihnen angeführten Patientguts mit TCA noch nicht einmal mit einer bilateralen Entlastung versorgt; und das sehe ich als Kunstfehler.
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Jetzt mal eine schnelle Antwort von hinten angefangen:
1. Nicht umsonst werbe ich für den Kollegen Hinds, nämlich weil das Vorgehen mit bilat. Drainage auch von ihm so vertreten wird. Ob das Vorgehen ohne solche Drainagen ein Kunstfehler ist, kann ich gerade nicht sagen. Da müsste man natürlich Urteile der Schlichtungsstelle bzw. Gerichtsurteile gegenlesen. Einfach mal hier posten.
2. TCA, JVD … es ist mega cool, Anglizismen zu verwenden. Damit ich mich mit allen Kollegen und Mitarbeitern verständlich unterhalten kann, wähle ich die deutsche Schreibweise. Also traumatischer Herzstillstand bzw. Halsvenenstauung. Spätestens bei der Stomi (nämlich der dauerhaften Öffnung) redet man gerne von verschiedenen Dingen. Für mich ist die Thorax-Stomi im Deutschen eine Öffnung z.B. beim Karzinom, Resektionen und dem Verbleib von „riesigen Löchern“, aus denen Sekret abfließen kann und man bis zum Mediastinum schaut. Ich kenne das auch als Thoraxfensterung. Wir reden aber hier im Text bloß vom Zugang mittels Schnitt, so dass ein Finger (oder mein großer Finger) durch passt.
3. Warum ein Notarzt immer 10 bis 15 Minuten später kommen soll, erschließt sich mir nicht. Dafür muss ich als Ersteintreffender viel zu oft den Rucksack und die Gerätschaften tragen. Aber manche Regionen haben sicherlich ihre eigenen Regeln.
4. Und der für jeden Notfallsanitäter rechtlich relevanteste Teil: Ich rate davon ab, ohne rechtliche Grundlage in der falschen Reihenfolge Heilkunst auszuüben. Gerade auch, weil es sich regelmäßig zeigt, dass auch richtiges Handeln harte Konsequenzen haben kann. Siehe das Urteil in Bayern, als (richtigerweise) ein Krampf durch Rettungsdienstler durchbrochen wurde, es aber berufsrechtliche Konsequenzen hatte.
Übertragen auf die Punktion: Erst punktieren, dann Notarztruf kann berufsrechtlich und auch medizinrechtlich Probleme bringen (bei gleichem Ergebnis), da ich nicht sehe, dass ein NFS sich bis 25 Jahre nach der letzten Patientenbehandlung mit einer Berufshaftpflicht absichern kann. Sobald man den Job wechselt oder in Rente geht, fällt der Schutz durch den Arbeitgeber weg. Gleichzeitig haben Patienten bzw. Hinterbliebene 25 Jahre Zeit zu klagen. Dann kann schon mal später ein findiger Mensch schreiben, dass die Reihenfolge „Notarztruf, Reanimation Punktion, Atemwegssicherung, Zugang usw.“ gerade nicht in richtiger Reihenfolge war. Alleine die Antworten auf solche Schreiben kosten Zeit und evtl. anwaltliches Honorar.
Für den Besitzer einer Berufshaftpflicht (was Ärzte IMMER haben müssen, siehe jegliche Berufsordnungen) eher kein Problem. Als NFS sollte man sich seine Situation genau überlegen. Davor warne ich, wasserdichte Alibi und leitlinienkonform ist stressfrei. Und dazu kommt mir in den Sinn, dass man uns genau das schon erzählt hat, als ich vor über 25 Jahren meinen Rettungsassistenten gemacht habe.
Wer sind die Gutachter vor Gericht? Ärzte! Wessen Standesorganisationen (gerade auch in Bayern) wollen die Möglichkeiten der NFS massiv angehen? Die der Ärzte! Da möchte ich nicht als NFS in einem Schadensersatzfall beklagt werden.
5. Und 100% Verlass ist auf die Punktion ebenfalls nicht. Siehe die sehr gute Arbeit der Kollegin Hockertz dazu. Warum werden solche Fakten bei den Nerdfacts nicht genannt? Das ist das, was ich massiv kritisiere. Platz für Comics gab es ja auf der Veröffentlichung.
Klicke, um auf Hockertz_Derkje.pdf zuzugreifen
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Sehr geehrter Herr Eisenblätter,
vielen Dank für Ihre ausführliche Antwort auf meinen Kommentar. Leider auch hier wieder, wie im ausgehenden Post, einige Dinge die so nicht geschrieben wurden.
Zu 1.) Ich behauptete lediglich, dass dies in MEINEN AUGEN einen Kunstfehler darstelle. Zumindest stellt ein Unterlassen der bilateralen Entlastung ein konträres Vorgehen zu jeglicher mir bekannten Leitlinie bzw. jeglichem mir bekannten Kursformat dar.
Zu 2.) Es tut mir leid, wenn ich mit meiner stellenweise anglizistischen Wortwahl evtl. Verwirrung gestiftet habe. Dies war nicht meine Absicht; ich denke aber jeder welcher solche Blogbeiträge liest ist soweit in der Notfallmedizin verankert um mit diesen Begriffen umgehen zu können. Auch die Thorakostomie (im Englischen Thorakostomy) wird im notfallmedizinischen Umfeld für die gebräuchlich für die Anlage einer Thoraxdrainage oder Fingerentlastung verwendet. Siehe u. a. auch Auszug aus einem Springer Artikel….
„If untreated, this poses the risk of developing a life-threatening tension pneumothorax and consecutive death. Needle decompression and thoracostomy with/without chest tube insertion are therefore …“
Zu 3.) Ich habe niemals behauptet, dass der NA immer 10 – 15 min. später eintrifft sondern ihr im original Post angeführte Beispiel aufgegriffen in welchem das Rettungsfachpersonal die Nadelentlastung doch besser einer NA Nachforderung weichen lassen sollte. Hier habe ich auf die Möglichkeit des parallelen Ausführens verwiesen. Wird der NA nachgefordert, wird er zwangsläufig IMMER nach dem originären Rettungsmittel eintreffen.
Zu 4.) Die rechtliche Grundlage stellt in dem Zusammenhang des TCA (Entschuldigung) die unmittelbare Abwendung einer Lebensgefahr bei nicht minder invasiver Möglichkeit dar (Nadeldekompression im Rahmen 1c Maßnahm § 34 StGB). Auch habe ich nicht dargestellt diese der NA Nachforderung voranzustellen sondern diese parallel durchzuführen. Dass nachher immer mehr Zeit ist um Abläufe zu zerlegen ist, oder sollte zumindest jedem in diesem Berufsfeld klar sein; gilt aber auch für den Arzt. Ohne das ganze herunterzuspielen möchte ich noch darauf hinweisen dass in den meisten Bundesländern im RD das Amtshaftungsprinzip greift; eine Berufshaftpflicht somit eher zusätzliche Absicherung leistet.
Zu 5.) Auch ich habe, wie die Kollegen von Nerdfallmedizin, niemals behauptet dass eine Nadelpunktion immer funktioniert und das Maß aller Dinge ist. Wir sind uns in der Notfallmedizin, denke ich, alle einig dass es sich hierbei um eine schnelle Überbrückung bis zur Fingerentlastung oder Thoraxdrainage handelt; welche sobald als möglich danach zu erfolgen hat.
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Erst einmal bitteschön und natürlich will ich eine Diskussion. Daher halte ich DinA4 mit Comics für zu wenig. Zu den Aussagen oben: Dann sind wir überall einer Meinung und gerade beim Juristischen und der Abdeckung im Haftpflichtfall habe ich dazu gelernt.
Zur Stomi: Mir ist lediglich beim Kollegen Knapp (aus der Schweiz?) das immer wieder aufgefallen, dass Stomie gerne verwendet wird. Vielleicht im dortigen Sprachgebrauch so üblich. Im Skandinavischen ist die Stomi das, was wir unter Stoma kennen. Da wird es noch schwieriger.
Wir reden aber von der gleichen Maßnahme und nicht den permanenten Fensterungen. Interessant, wenn man bei Springer nach Thorakostomi sucht und die -tomie bekommt.
https://www.springermedizin.de/search?q.searchType=StandardSearchType&q.courseType=&q.sortType=Relevance&q.page=0&q.query=thorakostomi&q.originQuery=&q.displayQuery=&q.manualSort=false&q.facets=true#17773826
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Rein sachlich sei angemerkt, dass die juristischen Ausführungen in Ihrem Kommentar, aber auch im Haupttext zum größten Teil falsch, ja sogar vielfach irreführend sind. Es sei hier auch nur in aller Kürze, auf rein sachlicher Art, ein paar Anmerkungen gemacht.
1. Die Frage wann ein Behandlungsfehler vorliegt, wird nicht erörtert. Es wird darüber hinaus auch nicht ansatzweise die grundlegendende Problematik der Haftung im Notfall angesprochen. All das ist natürlich auch nicht ihre Aufgabe als Arzt, ganz ohne Frage. Im Umkehrschluss sollten dann jedoch auch keine Behauptungen ins Blaue erfolgen, was angebliche juristische Konsequenzen anbelangt.
Mal ganz davon abgesehen; ein Behandlungsfehler als solches verursacht noch keinen Schadensersatzanspruch. Dieser ist (in aller Kürze) erst dann gegeben, wenn jener kausal zu einem Schaden geführt hat.
2. Ein Notfallsanitäter wird niemals aus Vertrag haften, da im Rettungsdienst zwischen Patient und Rettungsdienst kein Vertrag geschlossen wird und zwar unabhängig davon, ob der Rettungsdienst hoheitlich oder privatrechtlich organisiert ist. Eine Haftung des NFS wird sich immer nur aus Delikt (§§ 823ff BGB) ergeben, allein das ändert aber gewisse Haftungsgrundlagen. Ist der Rettungsdienst dann noch hoheitlich organisiert, richteten sich etwaige Haftungsansprüche materiellrechtlich an § 839 BGB iVm Art. 34 GG. Der einzelne Notfallsanitäter hat dann nur für grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz einzustehen. Vorsätzliches, oder grob fahrlässiges Verhalten sichert jedoch in der Regel auch kein Versicherer ab. Was der Verweis auf eine Berufshaftpflichtversicherung dann soll, außer subtil Ängste zu wecken, erschließt sich in diesem Fall nicht.
3. Seit 01.01.2002 beträgt im Übrigen die Verjährung einheitlich für vertraglich und nicht vertragliche Ansprüche drei Jahre (§ 195 BGB). Die Verjährung beginnt gem. § 199 BGB immer zum Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist.
Einzig im Fall von vorsätzlicher Verletzung des Lebens, des Körpers, der Gesundheit, der Freiheit würde gem. § 197 I Nr. 1 BGB eine Verjährungsfrist von 30 Jahren gelten. Da aber in den hier, in Rede stehenden Sachverhalten nicht von einem vorsätzlich begangenen „Behandlungsfehler“ ausgegangen werden kann (andernfalls hätten wir es mit einem kriminellen NFS zu tun), sondern maximal eine fahrlässige Begehungsweise in Betracht käme, käme auch gem. § 199 BGB keine 30jährige Verjährungsfrist in Betracht. Eine, wie im Text genannte, 25jährige Verjährungsfrist ist indes vollkommen neu.
4. Sofern Bezug auf ein bay. Urteil genommen wird, fällt es indessen schwer nachzuvollziehen, aufgrund fehlender Quellenangaben, um welches Urteil es sich hier handeln soll. Insoweit können entsprechend gemachte Übertragungen nicht nachvollzogen werden.
Unabhängig davon kann jedoch festgestellt werden, dass immer dann, wenn die Handlung eines Notfallsanitäters gem. § 34 StGB (rechtfertigender Notstand) gerechtfertigt und damit sein Verhalten gerade nicht strafbar ist, es weder berufsrechtliche noch arbeitsrechtliche Konsequenzen geben kann und wird.
Wenn zu einem schweren Thoraxtrauma und einer hieraus resultierenden Reanimationssituation kein Notarzt mitalarmiert ist (warum auch immer), ist der Notfallsanitäter zwar verpflichtet die Notwendigkeit eines solchen seiner Leitstelle gegenüber anzuzeigen. Das stellt auch der geschätzte Kollege Gollwitzer nicht in Abrede. Der NFS ist aber nicht verpflichtet, lebensrettende Maßnahmen bis zum Eintreffen des Mediziners (wann auch immer das sein mag) zu unterlassen. Denn es sollte nicht vergessen werden, dass der Notfallsanitäter bereits aus seiner Garantenstellung dem Patienten gegenüber, eine Handlungspflicht hat. Es ist mithin wesentlich komplexer und juristisch deutlich schwieriger, als von Ihnen dargestellt.
5. Sofern für einen gewissen Zeitraum eine Versicherung besteht, sei es über den Arbeitgeber, sei über sich selbst, so kann diese Versicherung natürlich immer und zwar gerade auch nachträglich in nicht rechtsverjährter Zeit in Anspruch genommen werden, wenn der Grund der Inanspruchnahme in den Vertragszeitraum fällt. Warum schüren Sie hier durch die Falschangaben Ängste, 25 Jahre nach Berufswechsel noch persönlich verklagt werden zu können?
6. Natürlich befindet sich der Notfallsanitäter immer noch in einem großen Spannungsfeld und natürlich ist es nie ein Geschenk, als Beklagter vor Gericht zu stehen. Das allerdings rechtfertigt es nicht im Ansatz, mit falschen Aussagen Ängste zu schüren, die so jeglicher Grundlage entbehren.
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Hallo Tobias, danke für Deine fachjuristische Beurteilung. Das mit den 30 Jahren öffnet mir noch mehr die Augen. Besonders wichtig und (für mich erfreulich) ist natürlich, dass ich die Amtshaftung übersehen habe, welche fast überall gilt. Ob jetzt auch in Baden Württemberg, erschließt sich mir nicht, aber wenn alle Rettungsdienstler vollkommen rechtlich geschützt sind, ist das ein großer Fortschritt.
Bleiben noch die arbeitsrechtlichen Konsequenzen.
http://www.rettungsdienst-blog.com/medikamentengabe-fuehrt-zur-fristlosen-kuendigung
Jetzt hast Du die Reanimationssituation beim Thoraxtrauma aufgenommen: Da ist ja relativ klar, dass es für alle Beteiligten nicht einfach sein wird, einen Spannungspneu dann noch zu erkennen. Bestenfalls reißt die Pleura unter den ersten Kompressionen ein und der Druck der Pleura entleert sich als Hautemphysem. Wie hoch der Druck sein kann, habe ich ja in unseren Thoraxtrauma Fortbildungen gezeigt.
Ich würde es definitiv immer noch kritisch sehen, wenn ich zu einem Patienten mit traumat. bedingtem Herzstillstand komme (also TCA) und der Thorax ist beidseits im 4./5. ICR punktiert bei gleichzeitig inkompletten A Maßnahmen.
Zu Punkt 5: Das ist für viele Niedergelassene Ärzte im Bereich der Hüftsonographie ein Problem. Zumindest hat es um 2006, als ich viel mit der Sonographie betraut war und einen Gutachter oft kontaktiert habe, einigen Kolleginnen und Kollegen im Ruhestand die Existenz gekostet. Aber zurück zum Trauma: Einige Patienten mit chronischen Nackenschmerzen nach Verkehrsunfall suchen natürlich nach Möglichkeiten, jemanden für ihre Situation zu belangen. Besonders ich als AOK Patient kenne solche sehr aufdringliche Briefe.
https://www.aok.de/pk/niedersachsen/inhalt/behandlungsfehler-so-hilft-die-aok-5/
https://www.aok.de/pk/niedersachsen/inhalt/unfall-der-aok-melden-2/
Daher meine Hinweise, immer genau das zu tun, was entsprechend abgesichert ist und alles adäquat zu dokumentieren. Oder sich den Arzt dazu holen, dann hat man die Entscheidungsgewalt weiter verlagert, wenn die Situation unklar ist.
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