EISEE – eine standardisierte Untersuchung in der Traumatologie

EISEE

Easy Interruptfree Standardized Extremity Examination

  • kurz, schnell, einfaches Vorgehen, einfach zu erlernen, alle neuralgischen Punkte der oberen Extremität, welche eventuell sofort geröntgt werden müssen, werden erkannt.

Vorgehen rechter Arm:

1. Rechte Hand geben und kräftig den Patient zudrücken lassen. Dabei beachten, ob Schmerzen in der Mittelhand auftreten und ob die Tabatiere und das Daumengelenk abweichen.

Mit dem eigenen Zeigefinger und Daumen kann auch die Tabatiere  palpiert werden.

Bei der Untersuchung hat die linke Hand folgende Funktion: Sie fixiert mit einem C-Griff die Ulna bzw. den Ellenbogen proximal. Dabei palpiert der Zeigefinger das Olecranon und der Daumen wird auf das Caput radii gelegt.

2. Nach Drücken der Hand wird der Unterarm axial komprimiert, beide Hände also in Längsrichtung zueinander. Dann im Anschluss Rotation und Kompression des Unterarms.

Somit sind UA Frakturen, Handgelenk, Ulna primär ausgeschlossen.

3. Nach der Untersuchung wird das Olecranon palpiert. Längskompression mit dem Zeigefinger.

4. Das Caput radii wird nun noch mal mit Daumendruck bei erneuter UA Rotation untersucht, also ob dort Frakturzeichen /Luxation bestehen,

5. Die linke Hand bleibt dort, fixiert weiterhin den Ellenbogen. Die rechte wandert im Sinne eines inversen Codeman Griff an die rechte Schulter. Von medial nach lateral wird dabei die rechte Klavikula abgetastet und in 2 Ebenen bewegt bis zum AC Gelenk. Dann verbleibt die Hand lateral über dem AC Gelenk an der Klavikula.

6. Jetzt liegen Zeigefinger und Daumen so, dass sie gleichzeitig versuchen, eine anteriore / posteriore Lux auszuschliessen. Dann mit den Fingern den Oberarmkopf auf Verschieblichkeit testen. Also vordere / hintere Luxation bzw. Schubladentest dort.

7. Der Oberarm wird nun axial komprimiert, indem linke und rechte Hand den Oberarm durch die Schulter und über das Ellenbogengelenk in Längsrichtung komprimieren.

8. Mit einer Seitenabduktion kann bei Bedarf auch einmal Hawkins getestet werden.

9. Die rechte Hand kann nun noch einmal die Skapula abtasten, um dort eine Fraktur auszuschliessen.

Ende der Untersuchung. Synonym wird spiegelverkehrt am anderen Arm vorgegangen.

Ein weiterer Vorteil ist, dass eine Hand gar nicht umsetzen muss, die zweite Hand wandert vom Handgriff hoch auf die rechte Schulter.

Advertisements

Sprech ick Schinesisch oder was?

So in etwa äußern sich viele im Rettungsdienst und der Feuerwehr, wenn beide sich im vertraulichen Gespräch auf das Thema Kommunikation mit den im Notarztdienst tätigen Ärzten beziehen. Oder kürzer gefragt: Können die eigentlich Deutsch? Wollen die nicht oder können die nicht?

Es wäre einfach und billig, schon hier einen Schlussstrich zu ziehen und zu sagen: „Nö, das sind die Zugewanderten mit Sprachmängeln.“ Doch dieses Problem würde ich hier sicher nicht ansprechen, würde ich nicht noch eine viel tiefere Problematik sehen:

Leider geschieht diese Zusammenkunft immer in zeitkritischen Momenten, z. B. dann, wenn Rot und Weiß gemeinsam um Leben und Gesundheit eines Menschen kämpfen. Wäre es nur ein reines Sprachproblem, könnte man die Notärzte auf Sprachkurs schicken, die Installation einer Deutsch-Lern-App empfehlen und auf den Erfolg der digitalen Sprachschule setzen. Ein Sprachkundenachweis, wie z. B. den Rechtschreibtest beim Aufnahmetest zur BF, setzt man beim Medizinstudium nicht voraus. So erhält auch der Friese in Franken seine Chance, ohne bereits beim Diktat durchzufallen, weil alle Konsonanten weich klingen.

Was aber weiß der Arzt eigentlich über die Feuerwehr?

Der 80 Stunden umfassende Kurs gemäß des Curriculums der Bundesärztekammer zur Erlangung der Berechtigung zur Prüfung zur Zusatzbezeichnung Notfallmedizin[1] ist der einzige Teil in der ärztlichen Ausbildung bis zur Notarzttätigkeit, in welchem ein direkter Kontakt zur Feuerwehr besteht. Im theoretischen Unterricht findet sich ein Teil THL mit dem Fallbeispiel „Polytrauma“. 60 Minuten Unterricht veranschlagt, 5 Unterpunkte, jeder davon 12 Minuten, dann hat Punkt 34.3 mit „Organisation des Einsatzes / Kooperation (technische Rettung)“ 4 Minuten. Da wird’s schon eng. Zum Kursende bleiben dann noch einige praktische Pflichtübungen:

In 120 Minuten sollen praktisch alle technischen Rettungsmöglichkeiten demonstriert werden: Also Fahrzeuge und Geräte zur THL, Zugangsöffnungen, Demontage, Sicherungsmaßnahmen bei Chemie und Gefahrgut, Atemschutz, Chemieschutzanzug, aber auch EINSATZLEITWAGEN und KOMMUNIKATIONSMITTEL. Die Lernzielbeschreibung dieser praktischen Übung aus dem oben genannten Curriculum lautet: „ (…) damit sich die Lehrgangsteilnehmer im gemeinsamen Einsatz adäquat verhalten können.“ Klingt zwischen den Zeilen ein bisschen wie „damit sie im Einsatz nicht so viel Verwirrung stiften“.

Spätestens, wenn der Notarztkurs sich dem Ende nähert und für die teilnehmenden Ärzte im praktischen Teil (120 Minuten) fleißig Pkw zerspant werden, Kolleginnen schwitzend und keuchend mit CSA oder Pressluftflaschen und Hupf schweres Gerät schleppen, müsste eigentlich das Thema „Wie kommen wir am Einsatzort ins Gespräch?“ schon fest in den Köpfen sitzen.

Die Realität schlägt den meisten doch erst mit der flachen Hand ins Gesicht, wenn es zu spät ist. Hat der Jungmediziner das schützende Nest der Klinik verlassen, dann ist nämlich nicht die erfahrene BF vor Ort, die schon mehrere 1.000 Studenten zu wissenden Ärzten im Bereich THL begleitet hat, oder gar erfahrene Notfallmediziner in den Reihen der Feuerwehr.

In der kalten Wirklichkeit des deutschen Feuerwehrwesens haben die jungen Kolleginnen und Kollegen die „Dorfwehr“ zu fürchten. Die, die nun auch endlich nach Beschaffung eines Wunderwuzzis in den THL Olymp aufgestiegen ist: Mit Weber, Winde und Werfer in Vorhalte lauernd, vor Ort verharrend, 16 Tonnen HLF in Erwartung des Glückseligkeit bringenden Druiden, um mit schnellen angeleiteten Schnitten den Patienten von seinem Leid der Einklemmung zu befreien. In diesem Fall nehmen wir einen Pkw an, welcher nicht der Meinung ist, seine Insassen sofort wieder in die Umgebung zu entlassen. Oder es den Insassen verboten wurde.

So lange nur unschuldige Unfallfahrzeuge dabei den Totalschaden nehmen, sei es verschmerzt. Wenn durch das Aufeinandertreffen von zweiseitigem Erfahrungsmangel auch Patienten Schaden nehmen, dann ist das inakzeptabel.

Wie könnten wir denn in meiner rosaroten Welt der guten Kommunikation das Problem besser lösen?

Bloß durch das Sprechen einer gemeinsamen Sprache gelangen weder Notarzt noch THL-Wehr effizient an die benötigten Informationen. Es geht auch darum, augenblicklich zu wissen, mit wem man sprechen muss und was die benötigten Gesprächsinhalte sind.

Ich habe das schon an anderer Stelle erwähnt, werde aber nicht müde, die Wichtigkeit von standardisierten Gesprächsabläufen in Anlehnung an das englische SBAR-Schema[2] zu betonen:

  1. Beide Seiten müssen sich finden und vorstellen, d. h. mit Namen und vor allem „Funktion“! Diese sollte natürlich für den feuerwehrunerfahrenen Mediziner verständlich sein. Beispiele? „Gruppenführer auf dem 2. HLF“ bedeutet was für den Notarzt? Waren da nicht auch Schachbrettmusterwesten mit vielen anderen tollen Funktionen, wie Verbandsführer, Wehrleiter, Kommandant? Irgendjemand muss dem Mediziner an der Seite stehen und von dort nicht weichen. DAS ist die Person, mit der kommuniziert wird.
  2. Diese oben genannte Person der Feuerwehr bekommt nun eine schwierige Aufgabe: Sie muss die vorgefundene Lage erklären und mit ihren vorhandenen Mitteln die Möglichkeiten vorschlagen. Wenn der Kranplatz nicht verdichtet ist, kann man als Arzt 1000x „Kran“ schreien. Um solchen Grotesken vorzubeugen: Richtig die Möglichkeiten aufzählen, bei zeitkritischen Einsätzen verständlicherweise auch mit den zu erwartenden Rettungszeiten. Man stelle sich vor, der Arzt würde seine bekannten Rettungsmethoden abfragen, der Gegenpart von Feuerwehrseite antwortet jedoch immer nur „noch nicht da / habe ich nicht / muss erst bestellt werden / …“. Bei so vielen Neins wählt der Arzt noch am Ende die „Notrufnummer“ des THW. Steuert die Feuerwehr jedoch das Gespräch und beide tauschen sich nur über vorhandene Möglichkeiten aus, verkürzt dies den Aufwand enorm.Schwierigkeit: Die Feuerwehrseite braucht A) ein Lagebild und B) gewisse medizinische Grundkenntnisse, um zu erkennen, wie zeitkritisch der Einsatz wohl gerade wird. Wenn bei der ersten Sichtung der Notarzt sagt: „Muss sofort raus“ ist der Drops gelutscht und die zeitlichen Grenzen abgesteckt.Noch mal zu A): Die Lage muss natürlich auch erkundet werden, bei ersteintreffender Feuerwehr kein Problem – bei nachrückender Feuerwehr ein großer Stressfaktor für den Kommunikationspartner der Feuerwehrseite. Umso wichtiger, dass jemand auf Feuerwehrseite weiß, mit was er in den Einsatz kommt, welche Mittel noch rollen und mit schnellem Blick die Situation erfassen kann. Gleichzeitig ist er aber weder mit der Organisation des Aufbaus, noch mit Befehlsgabe beschäftigt.
  3. Empfehlungen / Recommendations: Hat man sich auf das Vorgehen geeinigt, sollte tunlichst nicht der Gesprächspartner der Feuerwehr im Einsatz verschwindenund der Druide muss das Rad neu erfinden. Jetzt heißt es, sinnbildlich eng umschlungen den Einsatz abzuwickeln. Insofern wären wohl Einsatzleiter und erster Gruppenführer nicht die besten Ansprechpartner.

Auch die Nachfragen von Medizinerseite, gesundheitliche Lageänderungen und damit verbundene Abweichungen im vorherigen Ablaufpfad, all das wird vom Notarzt ÜBER seinen Feuerwehrpartner weiter gegeben. Dieser ist ein reiner Kommunikationspartner im Team, quasi ein Dolmetscher Medizin <-> Feuerwehr, aber mit voller Anerkennung auf Feuerwehrseite.

Mit meinen Erfahrungen als Notarzt in bereits 10 Bundesländern kann ich sagen, dass es nicht leicht ist, seinen Ansprechpartner zu finden. Ich habe spaßeshalber mal in einer der niedersächsischen Feuerwehrschulen nachgefragt – da wurde mir der Tipp gegeben, meinen Ansprechpartner gemäß der Funktionsabzeichen am Helm zu finden. Ähnlich der Aussage des Arztes: „Wenn diese Bewegung weh tut, dann machen Sie sie einfach nicht.“

Gibt es Positivbeispiele?

Die Idealsituationen sind immer dann, wenn der Rettungsdienst heimatnahe arbeitet und gleichzeitig das Personal in beiden Fraktionen aktiv ist. D. h., wenn der Leiter der gerade aktiven Feuerwehr zusätzlich der Notfallsanitäter des NEF ist – dann läuft es. Auch die ganzen BF-Standorte mit Wechselschichten zwischen Schwarz und Weiß sind in der Regel problemlos. Da ist oftmals die THL feuerwehrseitig ein Selbstläufer und mit Verwunderung wird dort reagiert, wenn mal klare und deutliche Ansagen von ärztlicher Seite kommen.

Aber in der großen, bösen weiten Welt des Lebens da draußen, ohne ein festes Kommunikationsschema in der Hand, wird das Finden des richtigen Partners im stressigen Einsatz nicht leicht sein. Wahrscheinlicher ist, dass man auf Tinder oder Paarship einen Erfolg landet.

Womit wir wieder bei den kleinen, oben erwähnten Apps angekommen sind, die beim Erlernen einer neuen Sprache so hilfreich sein können … und ich den glücklichen Käufern des Wunderwuzzis noch eine Beschaffung extra mit auf den Weg geben kann:

Zu Weihnachten eine Funktionsweste mit dem Aufdruck „Notarzversteher“ alternativ „Abschnittsleiter Kommunikation Medizin“.

Über den Autor

Frank Eisenblätter, Jahrgang 1971, ist Arzt und Notfallmediziner mit Leidenschaft. Begonnen in der Blaulichtfamilie 1992 als Rettungshelfer im Zivildienst, vor dem Studium die Ausbildung zum Rettungsassistenten gemacht. Seit 2007 auch als Aktiver in der Feuerwehr und Feuerwehrarzt. Zuletzt 7 Jahre bei Göteborg in Schweden gelebt, dort die letzten Jahre im Trauma Team der Universitätsklinik unfallchirurgisch gearbeitet. Seit Sommer 2017 wieder in Deutschland.

PKW in Dach- oder Seitenlage: Achsengerechte Rettung des Patienten oder Aufstellen auf die Räder als Einleitung

Kurze Erwägung zum Thema „Soll ein PKW in Seitenlage mit Insassen“ wieder vor der Rettung der Insassen auf die Räder gebracht werden?“

Lage: PKW nach Verkehrsunfall auf Seite – Insassen im PKW. Angeschnallt und stabil in ihren Vitalparametern. Zur schnelleren oder einfacheren Rettung soll nun das Fahrzeug wieder auf die Räder gebracht werden.

Die Theorie dahinter: Dies ist eine probate Methode der technischen Rettung, Zeiten und Vorgehen können so verbessert, bzw. vereinfacht werden. 

Das Gegenargument: Bei Unfällen mit Überschlag hat bereits zur Jahrtausendwende eine retrospektive Studie der Verkehrsunfallforschung Hannover gezeigt, dass genau bei dieser Unfallform Wirbelfrakturen begleitend sind. Oftmals ist die Endlage des Fahrzeugs dann Dach- oder Seitenlage bei Überschlag. Das reine Abkippen auf die Seite eher seltener und dazu kann ich auch keine aktuelle Studie zitieren.

Die Dach- oder Seitenlage ist hier das Thema der Diskussion.

Der Aufbau der Wirbelsäule sollte ungefähr klar sein. Die absolut schnellste Kurzform:

Der tragende Teil besteht aus den Baumscheiten, den Wirbelkörpern. Diese sind gestapelt, dazwischen als Stoßdämpfer das Bandscheibengewebe.

Gegen das seitliche Verrutschen, gegen Verdrehen, Verschieben und zu weites Ausseinsnderklappen, wenn man sich vornüber beugt, sind die Wirbelkörper am hinteren Teil (bei den Dornfortsätzen) mit Zwischenwirbelgelenken ineinander verbunden. Bzw. durch stabile Bänder wie verhakt. Jeweils 2 Wirbel haben parallel 2 Zwischenwirbelgelenke. Die sind hauptverantwortlich für die Rückenschmerzen im Alter.

Der empfindliche, wichtige Teil des Rückens ist das Rückenmark mit seinen Nervenbahnen. Erst wenn das verletzt wird, entstehen die Probleme. Diese Nervenbahnen liegen von bauchwärts nach hinten gehend hinter den Wirbelkörpern. D.h. der Teil des Wirbelkörpers, der auf die Nerven drücken kann, ist der hintere Teil. Der Vordere Teil zeigt nur auf die stabile Hauptschlagader und Harnleiter.

Wenn so ein Wirbelkörper bricht, dann kann das dazu führen, dass Knochenfragmente der Hinterwand des Wirbelkörpers genau Richtung Rückenmark, also Richtung Rückseite (dorsal) abweichen/ drücken/ sich verlagern können und wie eine Rasierklinge am Hals auf jede falsche Bewegung warten, um zur Querschnittslähmung zu führen.

Ob diese Stabilität vorhanden ist oder nicht, kann selbst eine einfache Röntgenaufnahme nicht eindeutig zeigen. Es ist auch nicht unüblich, bei Frakturen mit stabil wirkendem Charakter, die Patienten zu mobilisieren und zu schauen, wie sich die Hinterkante verhält.

Was jedoch völlig falsch ist, ist jemanden mit einer instabilen Fraktur noch einer Belastung auszusetzen. Eine Belastung für einen Wirbel ist immer das aufrechte Sitzen, bzw. die aufrechte Position.

Hier kommt es immer zur Stauchung oder Kompression des Rückens, weil der  Oberkörper drückt mit über 30 kg Eigengewicht vertikal nach unten.

Auch sind schnelle und ruckartige Bewegungen nicht für den Nerven empfohlen. Man kann unter einer OP deutlich sehen, wie die Nervenbahnen bei zu starker oder schneller Berührung anschwellen, wenn man z.B. unvorsichtig mit seinen Haken im OP Gebiet den Nerven zur Seite hält. Dies wird auch entstehen, wenn man ruckartig umlagert, stark erschüttert, schnelle Verdrehbewegungen ausführt.

Die Konsequenz in den Krankenhäusern aus dieser Erkenntnis ist:

Der wirbelsäulenverletzte Patient wird flach gelagert.

Erlaubt ist das Beugen der Beine in den Hüften, das Legen von Kathetern, Pflege bei Stuhlgang usw. und die Beckenuntersuchung durch den Arzt hat keine unmittelbaren negativen Auswirkungen auf das Rückenmark / spinale Nerven.

Schutz vor Verdrehbewegungen bieten natürlich die Halskrause, eine gewisse Abstützung durchaus auch das Rettungskorsett. Jedoch sei ganz klar gesagt, es gibt in der Wirbelsäulenorthopädie kein Korsett, welches bei instabilen Wirbelsäulenfrakturen die Wirbelsäule adäquat stützt.

Alle Modelle verhindern lediglich noch stärkere Belastung durch falsches Beugen nach vorne. Das Beugen ist bestenfalls nur möglich, in dem man die Hüftgelenke im Becken beugt, die Wirbelsäule bleibt immer gerade. Das verteilt die Belastung der einzelnen Wirbelkörper deutlich besser.

Aus diesem komplexen Bild der Wirbelsäulenverletzung heraus, ist es absolut nicht empfehlenswert, einen Patienten mit unbekanntem Schaden an der Wirbelsäule in eine aufrechte Position zu bringen oder ungesicherten Verdreh- oder Stauchungsbewegungen auszusetzen.

Wenn ein Patient sich selbst aus einem verunfallten PKW begeben kann, dann ist diese Möglichkeit in einer Studie (an gesunden Probanden!) als die bessere Methode für den Rücken nachgewiesen worden. D.h. nichts stabilisiert besser, als die eigenen Muskeln.

Sollten Begleitverletzungen das nicht ermöglichen, oder Überhaupt irgendwelche Verletzungen, dann gilt nur der Erfahrungsschatz aus allen medizinischen Empfehlungen:

Flachlagerung schützt. Achsengerechtes Retten und Transportieren ist bis zur stabilisierenden Operation die einzige Möglichkeit, Rückenmarksverletzungen und Nervenverletzungen zu vermeiden.

Ob ein Aufrichten eines PKW mit Insassen daher als eine Option der technischen Rettung anzusehen ist, sollte jeder Leser nun selbst beantworten können.

Meine Antwort ist ganz klar „Nein“.

Ein in den Gurten hängender Patient mit Rückenverletzung wird durch das Aufsetzen in seine aufrechte Sitzposition wieder einer deutlich stärkeren Belastung und eventuell einer sekundären Verletzung ausgesetzt.

Jeder potentiell rückenverletzte Patient gehört flach gelagert, bis zum Beweis des Gegenteils.

Jetzt gehe ich auf alle „Aber“ ein: Bei Herzstillstand bzw. Verlegung der Atemwege gibt es keine andere Option als das schnellste Erreichen des Patienten, mit allen erdenklichen Mitteln.

Bei wirklich mechanischer Einklemmung muss letztlich auch immer alles getan werden, um diese Einklemmung zu lösen. Auch hier ist ohne Diskussion ein achsengerechtes Lagern gar nicht möglich, d.h. ich muss abwägen zwischen Leben retten durch Befreiung und eventueller Rückenverletzung.

Frank Eisenblätter

Handledning – oder wie leite ich mit positiver Grundeinstellung an

Nach vielen Jahren in Schweden und unter anderem auch als Leiter der orthopädischen Studentenausbildung an der größten Uniklinik Skandinaviens stecken tief in meinem Inneren nun zwei schlagende Herzen, wenn es um die Art von Wissensvermittlung geht.

Den meisten ist die deutsche Methode klar: Der Schüler muss als unfähig dargestellt werden, der Lehrer beweist ohne Unterbrechung an Hand der Wissenslücken des Schülers, wie weit oben auf der Leiter der Lehrer steht. Dem Schüler wird natürlich keine Chance zur Aufarbeitung bzw. Wissenssammlung gegeben, der Schüler steht am besten noch in Konkurrenz zu anderen bzw. lebt mit dem ständigen Wunsch „lass heute einen anderen dran sein“.
Bis man irgendwann doch seine Schritte auf der Leiter getan hat und nun selbst nach härtesten Methoden siebt und nach unten tritt.
Wer in diesem System versagt, ist schwach – hat auch eigentlich dort gar nichts zu suchen, dies bekommt man regelmäßig von den Ausbildern zu hören.

Wer übrigens dies für ein rein männliches Problem hält, sollte sich noch einmal genau anschauen, wie z.B. Frauen in der Krankenpflege miteinander umgehen.

Die schwedische Methode: Das System beruht auf dem Handledning, einfach übersetzt, dass ich den Lernenden an der Hand durch die zu erkundende Welt leite. Ich zerre nicht wie die typisch deutschen Eltern an ihren Kindern, ich lasse aber auch nicht die Hand los und das Kind verliert sich irgendwo auf dem Weg. Ich leite das Kind zielgerichtet auf seinem Weg. Auch der Vergleich Kind=Schüler hätte keinen negativen Beigeschmack beim „Handledning“. Kinder sind durchaus im schwedischen System etwas Gutes und Positives. Nicht zu vergleichen mit den in Deutschland vermitteltem Kinderbild.
Wie sieht das Ganze nun in der Praxis aus, d.h. warum kann ich im deutschen System von solchen Kenntnissen profitieren?

Dazu muss ich 2 Sätze lang abschweifen und eines klarstellen: In beiden Systemen bin ich auf Abweichler getroffen, in Deutschland auf sehr gute Lehrer, in Schweden auf vollkommene Idioten. Es geht hier um den Durchschnitt. Zurück zum Thema:

Ich profitiere auch im deutschen System enorm von einer positiven Grundstimmung beim Lernen und beim Lehren.
Die meisten Schüler sind um Welten mehr motiviert und interessiert, als viele Lehrer oder Ausbilder es darstellen. Lasse ich mich auf diesen positiven Grundgedanken ein, dann kann ich auch dem Schüler regelmäßig Aufgaben und Tätigkeiten übertragen. Und mit steigendem Umfang und Schwierigkeitsgrad. Diese Aufgaben werden in der Regel alleine und selbstständig ausgeführt.

Vielleicht kritisch und zu Hinterfragen bei den Höhenrettern der Feuerwehr, sicher aber durchaus denkbar bei Rettungsdienstlern, die ihre theoretische Ausbildung abgeschlossen haben.
Beispiel Rettungsdienst:
Der alte Hase zieht sich zurück, bereitet auch mal ohne Kontrolle des Lehrlings seinen Teil bei der Patientenversorgung vor – der „Neue“ kämpft sich durch. Fragen ist immer erlaubt – wie Fragen beantwortet werden, wird unten beschrieben.
Fehler werden ja gerade nicht sanktioniert – Fehler werden besprochen und diskutiert. Es MUSS verstanden werden, warum Fehler passiert sind. Oder warum der alte Hase eingegriffen hat. All dies ist nicht unter einem negativen Aspekt zu sehen – Angst ist immer ein schlechter Ratgeber. Wer aber angstfrei seine Fähigkeiten erprobt, kann seine Gedanken frei und offen der Situation widmen.

Um das Thema kurz zu halten, der Lehrende / Handledare / Praxisanleiter behält den Überblick, steuert nur minimal, d.h. greift eigentlich nicht ein und hält sich im Hintergrund.
Wenn Fragen durch den Schüler entstehen, gibt es eine spezielle Art des Gegenfragens, welche ich mangels meiner Ungeduld auch nie perfekt beherrscht habe.

Zum Beispiel in der Medizin: Der Student hat einen Patienten mit einer eventuell gebrochenen Hüfte getroffen. Es gib ein Röntgenbild, aber noch keinen Befund. Deutsche Methode: Ausbilder sagt: „Ist ’ne Fraktur, sieht man hier. Musst’ also zur Operation anmelden. Kannst Du eh nicht, mach ich Dir jetzt. Vielen Dank.“
In Schweden wäre es eher: Aufrufen des Röntgenbildes / „Was siehst Du denn auf dem Bild?“ (Datum / Patientennummer / Aufnahmetechnik / Welcher Körperteil / nachzeichnen der Konturen mit dem Finger / die meisten Studenten haben dann selbst die Fraktur gefunden) / bezeichnen der genauen anatomischen Region / Zurückerinnern an den Kurs und die OP Techniken / Student wählt entsprechende Methode aus und die Codes werden herausgesucht und dann gemeinsam (Login nur durch Ärzte) im OP Programm gemeldet. Das dauert sicher seine 5 Minuten – am Ende kann der Student aber alle Schritte einzeln nachvollziehen, versteht, warum er welchen Schritt macht und arbeitet mit den nächsten Patienten selbstständig.
Macht sich der zeitliche Mehraufwand bezahlt? Ich denke schon.
Wer jetzt aber denkt, die Schüler hätten weniger Stress, der liegt falsch. Aber dazu in einem späteren zweiten Teil.

Rettmobil 2017

Meine Eindrücke von der Rettmobil 2017 in Fulda

Wieder einmal hatte die derzeit größte Leitmesse für Rettungsdienst und Feuerwehr in Fulda die Tore geöffnet. Bei sonnigem Wetter und angenehmen Temperaturen. Das kannten wir schon wärmer, aber auch kälter und mit viel Regen. Diesmal perfektes Messewetter. Im Nachgang scheint sich wohl auch daher ein neuer Besucherrekord zu bestätigen.
Und auch wie wie früher wieder das gleiche Problem: Ein Onlineticket scheint nicht mehr kaufbar, das Online-Buchen von Seminaren funktioniert wie? Wenn schon gestandene Ingenieure daran scheitern, sollte man irgendwann auch hier moderner werden. Genug der Kritik – auf zum Messerundgang:

1. Da ich mich ja bekanntlich für die Medizin interessiere, hier meine größten Eindrücke:
Kennt jemand den Reanimationsmodus bei den Respiratoren?
Weinmann wird eine Studie veröffentlichen, und diese Studie beweist, dass unter Reanimation alleine durch Kompression eine adäquate Ventilation erreicht werden kann, sowohl mit ausreichend Sauerstoff im Blut als auch ausreichend abgeführtem CO2.
Hat mir niemand bisher geglaubt, obwohl bei Reanimation eines Erwachsenen auf Intensivstation genau diese Beobachtung leicht gemacht werden kann. Aber in den Büchern steht es nicht.

Dies ist für mich eigentlich schon die größte Erkenntnis der ganzen Messe. Im Umkehrschluss sollten wir es möglich machen, dass bei jeder Reanimation über den Tubus (oder Maske?) 100% O2 kontinuierlich angeboten wird und durch tiefe Thoraxkompressionen wir ein Minutenvolumen von 100x200ml(bis 300)ml erreichen. In der Studie wird wohl auch Stellung dazu bezogen, dass der venöse Rückstrom eine entscheidende Rolle spielt.
Weiter gedacht kommt mir dann wieder die Schocklage mit „Beine hoch“ Ende der 90er in den Sinn. Hart diskutiert in den Fachzeitschriften damals und dann wieder verschwunden. Auf diese Art erhalte ich sofort über einen Liter mehr in der Zirkulation UND pumpe nicht gleichzeitig Blut in einen gerade nicht benötigten Körperbereich.

Also: Das Thema 100%-adäquate Reanimation ist noch lange nicht durch – aber muss das Thema von einem Traumatologen angesprochen werden? Hier erwarte ich von anderen Fachgesellschaften deutlich mehr Impulse als von mir selbst.

2. Tourniquet und Terror überall. Desaster Medicine ist ja auch ein wichtiges und spannendes Thema. Wie wir in der Traumatologie die letzten 25 Jahre die arteriellen Blutungen gestoppt haben, kann ich heute gar nicht mehr rekapitulieren. Es gab ja nichts, was in der Lage war, einen Gegendruck zur Arterie zu erzeugen. Also außer direkte Kompression, die Blutdruckmanschette und alles, was so im Autoverbandskasten herum rollt. Aber Tourniquet ist auch kein Teufelszeug. Es ist teuer und ok – der „Pelvic-Belt“ (mir fällt das deutsche Wort nicht ein) ist hingegen alternativlos.

3. Vortrag im Seminarraum der BF: Schussverletzungen und Bomben / Desaster Medicine: Da habe ich von der Bundeswehr mehr erwartet, als das, was ich im Vortrag beiwohnen durfte. Terrierartiges Vorgehen bei ATLS rettet Leben! Und der vortragende Kollege erzählt dann „C-ABC und bei Bedarf eventuell ein Wendel Tubus“. Nein! Gerade nicht bei Bedarf. ATLS ist streng: Ich löse ein Problem, kein eventuell. Und im Gefahrenbereich mit der Aufgabe der schnellen Rettung: Blutung mit Tourniquet stoppen und raus. Keine Luftwege, keine langwierigen Beckenkompressionen. Genau an dieser Einstellung zur Individualmedizin krankt das deutsche System noch. Load-and-Go kann funktionieren, aber nicht als play, load, play again, go, stop, re-play, stabilize, go-on. Das ist unser System aktuell. Und das ist auch unser Problem aktuell. Wir könnten aber besser, wenn wir über den Tellerrand schauen und von den Erfahrungen der anderen lernen und Standards entwickeln würden. Das ginge jedoch völlig gegen die individuelle Entscheidungsfreiheit des einzelnen Arztes – das ist der Tellerrand den ich meine.

4. Gimmicks bei den EKG/Defi Einheiten: Der Corpuls mit seiner abnehmbaren Überwachungseinheit ist eine feine Sache: Notärzte können so wunderbar in das Tragen von Ausrüstung integriert werden und gleichzeitig den Patienten überwachen. Warum man dann noch eine Überwachungs-Armbanduhr braucht? Erschließt sich mir nicht. Ein Gimmick, dem ich nur kurze Halbwertszeit gebe. Die werden nur vergessen werden, jemand tritt drauf, landen irgendwo im Krankenhaus. Aber der Nutzen ist nicht höher als wie der des Überwachungsschirms direkt. Oder haben sich vielleicht Kollegen beschwert, weil sie so viel schleppen mussten?

5. Notfallintubation oder RSI: Warum sind Videolaryngoskope eigentlich so groß, klobig und schwer? Mir kommen Bronchoskope schlanker und leichter vor und mit denen kann man auch die Stimmritze finden, einen Tubus über das Bronchoskop schieben oder per Führungsstab vorschieben. Hier ist in der Entwicklung noch viel Potential.
(Interessant, dass ich das Thema in 4 Zeilen abhake, das Thema Trauma eine ganze Seite einnimmt.)

Zusammenfassend würde ich sagen, als Interessierter muss man auf diesen Messen reden, reden, reden. Das kann ich ja eigentlich ziemlich gut. Die vielen kleinen Dinge nebenher sind oft wichtiger als kunterbunte oder extralaute Fahrzeuge. Natürlich auch von dem abhängig, was man beruflich tut. Die Kombination aus Verkaufsveranstaltung und Fachmesse würde meines Erachtens noch mehr davon profitieren, auch auf der Messe eine noch stärkere räumliche Trennung zu haben. Ich würde gerne in Ruhe meine Fachgespräche führen, ohne dass jemand sich dazwischen drängelt und den Stand-Kugelschreiber vom Tresen raubt. Es sei bemerkt: Gestandene Männer über 30! Nicht irgendwelche Kinder auf Grundschulniveau.
Ansonsten ist Fulda 2018 wohl auch für mich wieder ein MUSS. Der kurze Tag war so schnell vorüber, dass nach all den Fachgesprächen sich der Termin für die Fortbildung angenähert hatte und keine Zeit für Gimmicks blieb. Da muss das Kind im Manne leider im Hintergrund bleiben.

Auf ein baldiges Wiedersehen.

PS: Dass der Rettungsdienst als früher noch ziemlich männerdominierter Bereich jetzt deutlich weiblichen Zuwachs gewinnt, sehe ich als sehr positives Zeichen der Nachwuchsgenerierung. Leider ist das Verhältnis an den Ständen jedoch eher klar festgelegt, was das typische klischeehafte Verteilen von Aufgaben betrifft. Hey Deutschland, das können wir doch besser!

Zweiter Tag des eigenen Blogs

Eine kurze Zusammenfassung zum Thema Immobilisation ist nun online. Welch ein Thema – dabei wollte ich nur kurz einen erklärenden Kommentar abgeben. Wie schaffen das meine Kollegen nur, in den Fachzeitschriften einen nur halbseitigen Kommentar zur verfassen? Oder sind die vielleicht für die Allgemeinheit zu unverständlich? Ich bleibe dran.

 

Spinal Immobilisation

Kommentar zur Diskussion über Immobilisierung oder Immobilisation durch HWS Stütze, KED und Spineboard bei der technischen Rettung

http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-11/2015-buyer-s-guide/an-evidence-review-of-prehospital-spinal-immobilization.html

(Link muss evtl kopiert werden, funktioniert nicht direkt)

In der letzten Zeit bin ich ein paar Mal über Diskussionen zum Thema Immobilisation bei Trauma Patienten gestossen. Bereits früher wurde ein Standard-Vorgehen mit HWS oder „total Spine Immobilisation“ in Frage gestellt. Nun muss ich einfach mal meinen Senf dazu geben, gerade für die, die anfangen an diesem Vorgehen zu Zweifeln:

1. Der Vorteil an einem Standard Prozedere ist, dass man nicht Zeit durch Nachdenken verliert. D.h. arbeite ich gemäß ATLS, dann lagere ich den Trauma Patienten stabil und bewegungssicher. Am weitesten ist das Spineboard verbreitet, doch selbst die Vakuum Matratze ist nicht ausgeschlossen im ATLS Schema. Somit hat man am Patienten die best mögliche Sicherung durchgeführt. Ein KED System ist nicht verpflichtend erwähnt. Es geht einfach darum, dass der Patient mit einer Auswahl an bekannten Hilfsmitteln IMMER zum bewegungsfreien Liegen gebracht wird. Ohne Diskussion oder Untersuchung am Unglücksort und Bewertung, ob dieses Vorgehen nötig ist. Ob ein KED System bei der technischen Rettung nun Vorteile bringt muss in anderen Studien geklärt werden und ist ein ganz anderer Themenbereich.

2. Das Risiko von Dekubitus, Drucknekrosen oder Lagerungsschäden auf harten Spineboards ist existent und muss durch schnelle Abläufe in der Notaufnahme verhindert werden.  Lange Wartezeiten bis zur Röntgen Untersuchung können nicht Schuld des Vorgehens sein. Der Zeitverlust beim Umlagern Rettungsdienst auf die Untersuchungsliege ist durch entsprechende Technik der Durchführung nur minimal im Sekundenbereich. Lediglich das Erlernen der richtigen Technik kostet Zeit, aber auch die Ausbildung an entsprechendem Gerät (Aufklappen des Spineboards zur Seite hin ohne Öffnen der Bein- / Bauch- / Kopfgurte) ist in einem modernen Rettungssystem obligat. Dass man Geräte verwendet, die man nicht beherrscht, welche an anderen Orten aber fehlerfrei funktionieren, ist ein Anwenderproblem und kein Fehler im Ablauf. Gleiches, wenn verschlissene Geräte weiterhin verwendet werden und die Öffnungsmechanismen unter Belastung nicht funktionieren. Je mehr die Geräte täglich verwendet werden, desto mehr Verschleiss tritt auf. Desto mehr Kritik am Gerät wird laut.

Die weitere Lagerung des Patienten z.B. in Erwartung der stabilisierenden Operation findet ohnehin in entsprechenden Krankenhausbetten statt. Nichts spricht also gegen das Anwenden solcher Betten nach der CT Untersuchung. Hierbei handelt es sich um ein reines Organisationsproblem der Krankenhäuser, wenn Zeitverluste zu Lagerungsschäden führen.

3. Ist gibt wohl eine Vergleichsuntersuchung (1), dass gesunde Probanden ein Auto wirbelsäulengerechter verlassen können als mit Rettungspersonal und technischer Hilfe. Was soll mir das sagen? Das Risiko ist geringer, wenn man gesund ist? Es gibt genügend Beispiele aus dem klinischen Alltag, wo bei Untersuchungen in Narkose eine Halswirbelsäulenverletzung auftrat. D.h. unkontrollierte Kopfbewegungen sind gefährlich. Und genau gegen diese Bewegungen muss man schützen. Es ist ohne Zweifel so, dass ein wacher und kooperativer Patient mit in die Rettung einbezogen werden kann und dass die Retter vor Ort das Spektrum aller Rettungsmethoden beherrschen müssen. Also auch das Auffordern des Patienten zur „Bauchpresse“ und damit Stabilisierung des Rückens. Immer nur „Dach ab“ beim PKW Unfall kann nicht die Lösung sein. Die Kenntnis dieser Studie hilft jedoch nicht beim Betrachten genau der Gruppe, die eine Risikokohorte für Wirbelsäulenverletzungen darstellt. Nämlich Schwerverletzte mit Beeinträchtigung ihrer motorischen Funktion oder der Compliance.

(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079144 

4.  Hirndrucksteigerung durch HWS Stütze (z.B. Stiffneck): Ohne Zweifel kann durch Druck auf die Halsvenen der Hirndruck steigen. Dies ist ohne Diskussion nachteilig, wenn der Patient bereits ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) erlitten hat. Allerdings: Es geht hier um den Patienten mit unbekanntem Verletzungsmuster. Gerade bei schwerem SHT (oftmals deutlich sichtbar durch äußere Schäden oder Verletzungen respektive klinisch nachweisbar) ist das Risiko einer versteckten Wirbelsäulenverletzung als Begleitverletzung hoch, da ja eine adäquate Energie auf den Schädel eingewirkt hat. Im Standard Vorgehen mit HWS Immobilisation werden also genau diese Risiko Patienten adäquat und fehlerfrei behandelt. Bis zum Ausschluss der Wirbelsäulenverletzung mittels CT oder klinischer Röntgen Untersuchung (2) kann man auf keinen Fall auf eine adäquate Immobilisation verzichten.

Die Diskussion über die Hirndrucksteigerung ist müßig und klinisch völlig unnütz, so lange ich bei adäquatem Trauma die Verletzung der Wirbelsäule nicht ausgeschlossen habe und auch nicht kann.

(2) Funktionsuntersuchungen oder MRT in Absprache mit Wirbelsäulenchirurgie bei Verdacht der Bandinstabilität nach CT Untersuchung. Je nach Ausstattung der radiologischen Klinik und Verletzungsmuster

5. Schussverletzungen und Stichverletzungen stellen insofern eine Ausnahme dar, da mit starken Blutungen zu rechnen ist und entweder die Patienten stabil die Notaufnahme erreichen oder aber hochgradig instabil sind. Dass man bei bei instabilen Patienten keine Sekunde verlieren sollte, steht hier nicht zur Diskussion. Und wie auch in allen Studien bestätigt, sollte bei stark blutenden Schussverletzungen nicht die Immobilisation an erste Stelle stehen, sondern der schnelle Transport in ein Zentrum mit Möglichkeit der lebensrettenden Maßnahmen (3). Oder aber der Patient ist so stabil, dass eine HWS Stabilisierung  und Flachlagerung einen nicht bedrohlichen Zeitverlust darstellt. Wobei man sich dann wieder schnell in der Bereich der Spekulation und Bewertung begibt und das standardisiere Vorgehen verlässt. Dieses Thema ist auch im ATLS Kursbuch erwähnt, in der Kriegsmedizin bei Schussverletzungen wird daher die ABC Reihenfolge auch in C-AB geändert. D.h. ein Blutungsproblem lösen VOR allen anderen Maßnamen.

(3) http://www.trauma.org/archive/atlas/clamshell.html

6. Canadian C-spine Rule: Ein Score zur Berechnung, wann eine HWS Immobilisation nicht nötig ist. Anders herum gedacht: Wann man die HWS Immobilisation anwenden sollte. Also steht aber immer noch die Frage im Raum, schadet die Verwendung von HWS Stützen, wenn der Score nicht zur Anwendung rät? Nein, es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis, ausser dass man „überbehandelt“, aber ohne Folgen für den Patienten. Der Score ist natürlich auch so gelegt, dass es oft zur Überbehandlung oder Overtreatment kommt.

Fragt man Patienten als ersteintreffende Kraft, ob sie Missempfindungen spüren, dann liegen in der Majorität der Fälle diese vor. Bedingt durch hohe adrenerge Reaktionen sind z.B. eine hohe Schmerztoleranz beschrieben, Agitation, Verwirrtheit , usw. Damit weicht ein streng durchgeführtes GCS häufig ab.

Eine weitere Frage ist offen, nämlich wann im zeitlichen Ablauf entscheidet der Rettungsdienstler am Unglücksort, auf eine Mobilisation zu verzichten und wie viel Zeit wird dabei verloren, wenn bei Erreichen von Punkt 3 im Score die HWS Rotation eingeschränkt erscheint. Oder wenn nach dem Transport eine zunehmende HWS Rotationseinschränkung auftritt. Wird dann der Transport abgebrochen und die Stütze angelegt? Hier würden mir einige Kommentare von Anwendern sicher weiter helfen.

Warum kommt immer wieder eine solche unsinnige, sicher auch für manche Patienten schädliche Diskussion auf? 

Ich denke, Veröffentlichungen erreichen nur ein bestimmtes Bekanntheitsniveau, wenn sie bahnbrechende, neue Errungenschaften präsentieren. Bestätigt und bestärkt man Altbekanntes oder ruft man dazu auf, sich intensiver mit der Materie zu beschäftigen (mehr Ausbildung am Spineboard und Vakuum Matratze ), ist das Feedback meist nur sehr gering. Niemand lädt sich m.E. gerne Mehrarbeit auf.

Ich rate dazu, immer vorsichtig zu sein, wenn man an Hand von Veröffentlichungen dieser Art gleich sein ganzes Vorgehen ändert. Besser ist es, ein Thema aufzugreifen, kritisch zu hinterfragen oder den Teil sich heraus nimmt, der das eigene Handeln bestätigt. In dieser Studie z.B., dass Gesunde ein Fahrzeug Wirbelsäulen gerecht verlassen könne. Also der Patient nachgewiesenermaßen in die Rettung integriert werden kann.

Ausserdem muss beachtet werden, dass dieser Review mehrere andere Reviews zitiert. D.h.  es wird bestätigt, was schon vorher bestätigt wurde. Also ohne neue, wissenschaftliche Ergebnisse.

In diesem Sinne, weitermachen mit dem, was man beherrscht. Aber ohne Zeitverluste in der Patientenversorgung. Und genau das ist es, was für den instabilen Trauma Patienten weiterhin das Hauptproblem darstellt: Zeitverlust durch Momente des Stillstands in der Versorgung, wenn doch jede Minute zählt.

Frank Eisenblätter, Department of Orthopaedics, Sahlgrenska University Hospital Gothenburg/Mölndal, SE-431 80, Mölndal, Sweden.